No implica reconocimiento de responsabilidad, pero una correcta consignación de todos los datos facilita la tramitación.
La firma de AMBOS conductores es obligatoria

1. Fecha accidente
Hora
2. Lugar (Estado, provincia, población, calle o carretera, etc.)
3. Víctima(s) incluso leve(s)

*
     

4. Daños materiales distintos a los de vehículos A y B

5. Testigos Nombre, dirección y teléfono (precisar cuando se trata de ocupantes si son del A o del B

*

 
VEHÍCULO A
12. Circunstancias
VEHÍCULO B
6. Asegurado (véase póliza de Seguro)
Ponga un aspa (X) en cada casilla que proceda para precisar el croquis.
6. Asegurado (véase póliza de Seguro)
NOMBRE:
Estaba estacionado
NOMBRE:
APELLIDOS:
Salía de un estacionamiento
APELLIDOS:
DIRECCIÓN:
Iba a estacionar
DIRECCIÓN:
LOCALIDAD:
Salía de un aparcamiento, de un lugar privado, de un camino de tierra
LOCALIDAD:
Nº TELF. (de 9 a 17 h.):
Entraba a un aparcamiento, a un lugar privado o a un camino de tierra
Nº TELF. (de 9 a 17 h.):
¿Puede recuperar el IVA del vehículo?
Entraba en una plaza de sentido giratorio
¿Puede recuperar el IVA del vehículo?
Circulaba por una plaza de sentido giratorio
Colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que circulaba en el mismo carril
7. Vehículo
Circulaba en el mismo sentido y en diferente carril
7. Vehículo
MARCA, MODELO:
Cambiaba de carril
MARCA, MODELO:
Nº MATRÍCULA o bastidor:
Adelantaba
Nº MATRÍCULA o bastidor:
Giraba a la derecha
8. Aseguradora
Giraba a la izquierda
8. Aseguradora
Daba marcha atrás
Nº DE PÓLIZA:
Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso
Nº DE PÓLIZA:
AGENCIA:
Venía de la derecha (en un cruce)
AGENCIA:
Nº CARTA VERDE:
No respetó la señal de preferencia

Nº CARTA VERDE:

CARTA VERDE válida hasta :
INDICAR Nº DE CASILLAS MARCADAS
CARTA VERDE válida hasta :
¿LOS DAÑOS PROPIOS ESTÁN ASEGURADOS?
  
¿LOS DAÑOS PROPIOS ESTÁN ASEGURADOS?
 
 
9. Conductor (ver Permiso Conducir)
  
9. Conductor (ver Permiso Conducir)
NOMBRE:
 
NOMBRE:
APELLIDOS:
 
APELLIDOS:
DIRECCIÓN:
 
DIRECCIÓN:
PERMISO CONDUCIR Nº:
 
PERMISO CONDUCIR Nº:
CATEGORÍA (A,B,...) : EXPEDIDO EN
 
CATEGORÍA (A,B,...) : EXPEDIDO EN
EL
 
EL
PERMISO VÁLIDO HASTA:
 
PERMISO VÁLIDO HASTA:
 
11. Daños apreciados
  
11. Daños apreciados
 
 
14. Observaciones
  
14. Observaciones
 
 
DECLARACIÓN

16. NOMBRE DEL ASEGURADO:

17. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:

18. INTERVENCIÓN DE AUTORIDADES:

POLICÍA QUE HA INTERVENIDO:
JUZGADO:

19. DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO:

TIPO: USO: COLOR:
MERCANCÍA: PROPIA O DE TERCEROS
LUGAR HABITUAL DE GARAJE:

REMOLQUE: MATRÍCULA:

21. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO:
NOMBRE:
APELLIDOS:
EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL:

PROFESIÓN: TFNO.:

ANTIGÜEDAD CARNET INFERIOR A 2 AÑOS:
ES EL CONDUCTOR HABITUAL:
ES DEPENDIENTE / ASALARIADO DEL ASEGURADO:

PARENTESCO O RELACIÓN CON EL ASEGURADO:

22. PERITACIÓN:
VEHÍCULO ASEGURADO:
COLOR TALLER REPARACIÓN:

VEHÍCULO CONTRARIO:
COLOR TALLER REPARACIÓN:

OTROS DATOS:

23. OTROS VEHÍCULOS INTERVINIENTES (Además del A y B)

VEHÍCULO C

MARCA:
MODELO:
MATRÍCULA:
ASEGURADORA:
Nº DE PÓLIZA:

DAÑOS VISIBLES :

VEHÍCULO D
MARCA:
MODELO:
MATRÍCULA:
ASEGURADORA:
Nº DE PÓLIZA:

DAÑOS VISIBLES :

24. DAÑOS A LAS COSAS Y ANIMALES:

25. DAÑOS A LAS PERSONAS. VÍCTIMAS (Si existen más de dos víctimas utilizar otra declaración)

VÍCTIMA 1
NOMBRE:
APELLIDOS: DIRECCIÓN:
EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL:

PROFESIÓN:
PARENTESCO CON EL CONDUCTOR:
PARENTESCO CON EL ASEGURADO:
ASALARIADO DEL ASEGURADO:

CONDICIÓN DE LA VÍCTIMA:

PEATÓN
CONDUCTOR DEL VEHÍCULO: A B C D

OCUPANTE DEL VEHÍCULO: A B C D

DESCRIPCIÓN DE LAS LESIONES:

CENTRO ASISTENCIAL :

VÍCTIMA 2
NOMBRE:
APELLIDOS:
DIRECCIÓN:
EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL:
PROFESIÓN:
PARENTESCO CON EL CONDUCTOR:
PARENTESCO CON EL ASEGURADO:
ASALARIADO DEL ASEGURADO:

CONDICIÓN DE LA VÍCTIMA:
PEATÓN
CONDUCTOR DEL VEHÍCULO: A B C D
OCUPANTE DEL VEHÍCULO: A B C D
DESCRIPCIÓN DE LAS LESIONES:
CENTRO ASISTENCIAL :

 

En a de de

 

En caso de no firmar el asegurado, indicar los motivos y quién lo hace en su nombre