Datos del cliente (tomador)
Nombre
Apellidos
DNI con Letra
Teléfono
Fax
Dirección
Contacto
Particular
Empresa
e-mail
@
Datos del vehículo
Marca
Modelo
Versión
Tipo:
Turismo/furgoneta
Industrial
Camión
M
oto
Matrícula
Fecha de matriculación
(dd/mm/aa)
Accesorios y/o adaptaciones
Vehículos industriales, furgonetas y camiones:
TARA
PMA
Transporte:
Nacional
Comarcal
Internacional
Valor del vehículo
€
Otros datos
Conductor habitual
Nombre
Apellidos
DNI
Fecha de nacimiento
(dd/mm/aa)
F
echa carné
(dd/mm/aa)
Conductor ocasional
Nombre
Apellidos
DNI
Fecha de nacimiento
(dd/mm/aa)
Fecha carné
(dd/mm/aa)
Garantías a contratar
Terceros
Lunas
Robo
Incendio
Asistencia en viaje
Todo riesgo
Franquicia
€
Otras
Antecedentes del tomador para el cálculo de bonificación
Compañía anterior
Número de póliza
Bonificación
Año de contratación
Los campos marcados en color azul oscuro, son obligatorios
.
